渭南市人民政府关于临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂6·5较大生产安全事故调查报告的批复
发布时间:2014-12-10 15:45:01     来源:渭南市安监局

渭南市人民政府

关于临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂6·5较大生产安全事故调查报告的批复


临渭区人民政府,市人民政府有关工作部门:

201465下午1830分左右,临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂发生一起3人死亡,1人重伤,1人轻伤的较大生产安全事故。受市政府委托,依法成立由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会及临渭区政府参加的临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查组,并邀请市检察院参加了事故调查。事故调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析和认定,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议及防范措施,形成了《临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查报告》。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)第二十九条、第三十二条的规定,现批复如下:

一、同意事故调查报告对事故原因的分析和事故责任的认定。

二、同意事故调查组提出的对有关事故责任单位和责任人的处理意见。请临渭区政府将《临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查报告》反馈给有关部门和乡镇抓好落实。

三、临渭区要认真吸取事故教训,举一反三,切实抓好安全生产各项工作,防范和杜绝各类安全生产事故的发生。要按照事故调查报告中提出的有关意见和建议做好相关工作,并将该起事故的个体企业、责任单位及人员的处理结果和防范、整改措施的贯彻落实情况及时报市安监局备案。

 

附件:临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查报告

 

 

       渭南市人民政府

      2014年8月29




临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂6·5”事故调查报告

 

201465下午1830分左右,位于渭南市临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂发生一起3人死亡、1人重伤、1人轻伤生产安全事故,直接经济损失70万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定,受市政府委托,201466日,依法成立由渭南市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会及临渭区政府参加的故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查组,并邀请检察院参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析和认定,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位概况

   朝阳蛋托厂位于临渭区故市镇故寨村,筹建于20124月,于20128月运营,负责人李朝阳,201295日,办理了个人工商户营业执照(注册号610502645008966;2012年12月3,办理了税务登记证(陕税联字612101196901016419),占地面积5亩,注资5万元,从业人员9名。该厂是利用废旧纸箱生产鸡蛋托盘的一个个体工商户,从事鸡蛋托盘加工与销售,设备设施有:纸浆池4座(原浆池、配料池、成品浆池、回收池)、成型机1台、空压机1台、真空泵1台、烘干窑1座(含输送机1套),生产厂房1座、库房1座、办公用房等。其工艺过程是:纸箱废纸放入一容器内水浸搅碎成纸浆,通过浆泵打入原浆槽内,再进入配料槽加入石粉配比搅拌后,流入成品浆池,然后打入成型机成型。成型吸附时形成的废液,流入废液回收池(7.5米,宽2.6米,深2)。成型后的蛋托,下落到输送带经过烘干窑进行烘干,直接由输送带送至成品库包装。

二、事故发生经过及救援情况:

 2014年6月51830分左右,故市镇故寨村朝阳蛋托厂按照夏收的实际情况,准备给职工放假,安排职工余小刚清理废液回收池,在池旁看着的余英合(余小刚之父),发现余小刚倒在池内,呼喊的同时就下到池内施救,赶来的李朝阳看到两人在池内,呼喊救人的同时进池内施救。张新建、陈荣利听见呼喊后,跑到废浆池一看没有梯子上不去,二人就沿2号浆池上去发现废浆池内有3人,池内废浆约50公分深。余小刚面朝上头朝北躺在离池西墙1米左右位置,李朝阳在余小刚北面,余英合也在北面。池内北墙有一把铁梯。当时李、余父还有意识,两人正在扶着余小刚。张、陈二人很快沿池内梯子下到池内施救。大约56秒钟,李朝阳、余英合分别倒下,失去行为能力。张、陈见状二人先对李朝阳进行施救,一人拉一只手,二人发现拉不动,张新建就让陈荣利先出去找人支援。随后来了一个村民发现救援难度大,又去找人支援。陈荣利此时又下到池中和张新建继续救李朝阳,在此过程中,张新建发现陈荣利松开李朝阳的手臂并开始向下滑,张新建立即松开李朝阳,转救陈荣利。这时张新建也感觉头晕,呼吸困难,但一直抓着陈荣利的手没有放。此时,闻讯赶来的人和张新建合力把陈荣利先拉出废浆池,张新建也沿梯子爬回到废浆池上沿墙边。张新建这时意识到人再不能下去救援,就在厂区内找到一根2米长的铁钩,众人站在废浆池上沿用铁钩钩住3人腰带、衣服分别把3人拉出废浆池。在救援过程中,有村名拨打了120急救电话和110报警电话。故市镇政府接到报告后,迅速组织相关人员赶赴现场实施救援,并电话向临渭区政府报告。故市镇120、故市派出所、故寨村上的车赶到现场分别把余小刚、余英合、李朝阳、陈荣利、张新建5人送故市医院救治。余小刚、余英合、李朝阳经抢救无效死亡。张新建轻伤经故市医院救治回到家中,陈荣利转渭南市中心医院救治脱离生命危险。

接到事故报告后,渭南市政府迅速到达现场,组织指导救援和善后工作。

三、死亡人员和经济损失

 ()死亡人员情况

1、余小刚,男,25岁,身份证号:6105021989070564陕西省渭南市临渭区故市镇板北村人。

2、余英合(余小刚之父),男,60岁,身份证号:612101195411116412陕西渭南市临渭区故市镇板北村人。

3、李朝阳,男,45岁,身份证号:612101196901016419陕西省渭南市临渭区故市镇故寨村人。

  (二)经济损失情况

这次事故共造成经济损失70万元,主要是处理善后及赔偿。

四、事故发生的原因及性质

(一)直接原因

 1、废液回收池内的纸浆由于厌氧发酵,产生了硫化氢、氨气和二氧化碳等有害物质。由于硫化氢略重于空气,积聚于回收池内,员工余小刚进入废液回收池后,发生硫化氢等有害气体中毒。

2、施救人员余英合、李朝阳、陈荣利、张新建等在未采取防护措施的情况下,盲目施救。此外,施救人员的相继入池,也破坏了池内气体的相对平衡,使硫化氢等有害气体的挥发加剧,施救人员相继中毒,从而导致事故扩大。

3、现场抢救方式不正确,延误中毒人员救治时机,也是导致此次事故发生的直接原因之一。                                                                                  

(二)间接原因

    1.朝阳蛋托厂安全管理混乱,未落实企业安全生产主体责任。该厂未建立安全管理机构,无安全生产规章制度和安全操作规程,未制定事故应急救援预案,也没有对职工进行安全知识培训,职工安全意识淡薄,缺乏基本的自我保护意识和救援知识。

2.故市镇政府对该厂安全生产监管不力,没有实施有效的安全综合治理,对存在的重大事故隐患未能及时提出有效的整改意见和防范措施。

  (三)事故性质

经调查认定,这起事故是一起较大生产安全责任事故。

   四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和《陕西省安全生产条例》等法律、法规,对事故有关责任人员及责任单位处理建议如下:

(一)相关责任人

1、余小刚,男,25岁。安全意识淡薄,自我保护意识不强。对事故发生负有直接责任,因其死亡,不予追究。

2、余英合,男,60岁。安全意识淡薄,自我保护意识不强。对事故发生负有次要责任,因其死亡,不予追究。

3、李朝阳,男,45岁。没有落实企业主体责任,管理混乱,安全意识淡薄,自我保护意识不强。对事故发生负有主要责任,因其死亡,不予追究。

4、向彬,男,31岁,故市镇计生办干部,负责故寨村包村工作。对包村的个体企业监督检查不细,对安全隐患排查督促整改落实不到位。对事故发生负有重要监管责任,建议对其给予行政记过处分。          

5、薛鹏飞,男,32岁,故市镇司法所所长兼镇安监站安全员,负责全镇日常的安全生产监管工作。对企业安全生产监管不到位,对所排查出的安全隐患督促整改措施落实不力。对事故发生负有主要监管责任,建议对其给予行政记过处分。

    6、王增光,男,47岁,故市镇人大主席,包片(含故寨村)领导,在雷振借调期间分管全镇安全生产工作。对排查出的安全隐患督促整改措施不力,履行监管职责不到位,对事故负有监管责任,建议对其给予行政警告处分。

7、雷振,男,43岁,故市镇副书记兼镇安监站站长。履行安全生产监督管理工作不力,对开展的安全生产大检查专项治理工作落实不力,对企业长期存在的安全隐患监督整改责任不落实,对事故发生负有主要领导责任,建议对其给予行政警告处分。

8、王乐,男,33岁,故市镇镇长,镇政府安全生产第一责任人。安全生产责任制落实不到位,对开展的安全生产大检查专项治理工作督促指导不到位,对事故发生负有领导责任,建议对其给予警示训诫。

    9、刘小刚,男,41岁,故市镇书记。贯彻“党政同责、一岗双责”的要求不力,对分管安全生产工作的相关人员履行职责不到位的情况失察,对事故发生负有领导责任,建议对其给予警示训诫。

(二)相关单位

1、建议故市镇党委、政府向临渭区委、区政府作出书面检查。

2、建议临渭区政府向渭南市政府作出书面检查。

五、防范和整改措施

(一)建议临渭区政府对故市镇故寨村朝阳蛋托厂依法实施关闭。

   (二)故市镇人民政府要按照“党政同责、一岗双责”的要求,严格落实安全生产监管责任。认真吸取事故教训,针对中、小微企业开展一次深入细致的大检查,加强对辖区内乡镇企业的监管和隐患排查治理工作,充分发挥安监站的作用,督促企业落实安全生产主体责任。对辖区内所有企业要登记造册,建立安全隐患台帐,并及时上报区政府,对隐患未及时整改到位的企业,要予以严肃处理。

  (三)临渭区人民政府要针对该起事故暴露出的问题,加强对辖区内中、小微企业的安全监督管理,进一步夯实安全生产监管责任,消除安全监管漏洞,督促企业落实安全生产主体责任,要加大安全宣传教育力度,特别是要加强对基层安全监管人员和企业主要负责人、安全管理人员的培训教育工作。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求,扎实开展安全生产大检查和隐患排查治理工作,加大对事故隐患整改查处力度,严防各类事故的发生。